5. Importquote und Wirtschaftlichkeitsreserve

Der Rahmenvertrag schreibt nicht nur vor, dass ein 15 / 15-Import bevorzugt abgegeben werden muss, sondern auch wie häufig.

In § 5 Absatz 3 des Rahmenvertrags heißt es nämlich:
„Die Partner des Rahmenvertrages vereinbaren eine Importquote. Die Importquote bezeichnet den prozentualen Umsatzanteil abzugebender importierter Arzneimittel am Fertigarzneimittel-Umsatz der Apotheke mit der kostenpflichtigen Krankenkasse und wird auf 5 Prozent festgelegt. Mit den abgegebenen importierten Arzneimitteln hat die Apotheke eine Wirtschaftlichkeitsreserve in Höhe von 10 Prozent des mit der Importquote nach Satz 1 festgelegten Umsatzes zu erzielen. Wenn zu dem Fertigarzneimittel (Bezugsarzneimittel) zum Zeitpunkt der Vorlage der Verordnung vom pharmazeutischen Unternehmer kein importiertes Arzneimittel geliefert werden konnte, wird das deutsche Referenzprodukt (Bezugsarzneimittel) bei der Ermittlung des Fertigarzneimittelumsatzes nach Satz 2 und des Anteils importfähiger Arzneimittel nach Absatz 5 nicht berücksichtigt; für die Nachweisführung bei Nichtverfügbarkeit gelten § 4 Absatz 2 Sätze 2 bis 4 entsprechend. Abgegebene rabattbegünstigte Arzneimittel werden bei der Ermittlung des Fertigarzneimittelumsatzes ebenfalls nicht berücksichtigt.“

Und in § 5 Absatz 4 des Rahmenvertrags u. a.:
„Wird die nach Absatz 3 vereinbarte Wirtschaftlichkeitsreserve durch Abgabe importierter Arzneimittel im Quartal nicht erreicht, vermindert sich die Rechnungsforderung für den letzten Abrechnungsmonat des Quartals um die Differenz zwischen der vereinbarten und der tatsächlich erzielten Wirtschaftlichkeitsreserve.“

Zusammengefasst heißt das:

• Der Rahmenvertrag gibt eine sogenannte Importquote vor.
• Anstelle nichtrabattierter Originalpräparate müssen Apotheken also pro Quartal eine umsatzmäßig definierte Anzahl an Importen je Krankenkasse abgeben, um die jeweilige Importquote zu erfüllen.
• Die Importquote gilt somit nur für Originalarzneimittel, zu denen es bezugnehmende 15 / 15-Importe im Handel gibt.
• Die Importquote beträgt 5 % (Ausnahmen: vgl. „persönliche“ Importquote).
• Zusätzlich wird eine Wirtschaftlichkeitsreserve vereinbart.
• Die Wirtschaftlichkeitsreserve beträgt 10 % der Importquote, z. B.: 10 % von 5 % = 0,5 %.
• Die Wirtschaftlichkeitsreserve wird quartalsweise abgerechnet.
• Die Originalabgabe aufgrund einer Nichtlieferbarkeit von 15 / 15-Importarzneimitteln oder die Abgabe eines Rabattarzneimittels, findet keine Berücksichtigung bei der Quotenberechnung.

Woher weiß ich, ob es überhaupt Importarzneimittel zu einem Originalpräparat gibt?
Ob es überhaupt Importarzneimittel zu einem Originalpräparat gibt, wird von den Warenwirtschaftssystemen angezeigt. Zum Beispiel kennzeichnet ein kleines „i“ in der Lauer-Taxe einen 15 / 15-Import, während ein großes „I“ bei einem Importarzneimittel angezeigt wird, welches nicht preisgünstig ist. Die bezugnehmenden Originalarzneimittel werden ebenfalls entsprechend mit einem kleinen „o“ markiert, sofern es dazu 15 / 15-Importe im Handel gibt, bzw. mit einem großen „O“ wenn nicht.

Andere Softwarehäuser kennzeichnen die 15 / 15-Importe auch durch einen grünen Pfeil.

Wann wird ein Importarzneimittel überhaupt für die Quote berücksichtigt?
Voraussetzungen dafür, dass ein Importarzneimittel bei der Errechnung der Quote berücksichtigt wird:

• Erfüllung der 15 / 15-Regel (Vergleich der Netto-VK!)
• Importarzneimittel ist lieferbar

Was bedeutet eigentlich eine „umsatzmäßig definierte Anzahl an Importen“ genau?
Eine „umsatzmäßig definierte Anzahl an Importen“ bedeutet, dass die Importquote sich jeweils auf den Fertigarzneimittelumsatz mit einer Krankenkasse beziehen soll. Es sollen also im Allgemeinen 5 % vom Fertigarzneimittelumsatz mit einer Krankenkasse durch Importarzneimittel gedeckt sein.

Wird zur Berechnung der Quote also vom gesamten Fertigarzneimittelumsatz einer Krankenkasse ausgegangen?
Beim Berechnen der Importquote geht man tatsächlich nicht vom absoluten Gesamtumsatz der Fertigarzneimittel aus, sondern von dem sogenannten anrechenbaren bzw. bereinigten Fertigarzneimittelumsatz (FAM-Umsatz) mit einer bestimmten Krankenkasse.

Vom gesamten Fertigarzneimittelumsatz mit der jeweiligen Krankenkasse werden nämlich vorher bestimmte Umsätze abgezogen:

• Umsätze, bei denen die 15 / 15-Importe nicht lieferbar waren (Sonder-PZN 02567024 + Faktor 3 auf dem Rezept)
• Umsätze, bei denen aufgrund von Rabattverträgen eine Importabgabe nicht möglich war, z. B. weil das Original rabattiert ist.

Merke: In die Importregelung werden generell nur zugelassene Fertigarzneimittel mit einbezogen. Rezepturen, Nichtarzneimittel, Hilfsmittel oder Medizinprodukte werden nicht berücksichtigt.

Was ist die persönliche Importquote?
Grundsätzlich beträgt die Importquote allgemein 5 % (allgemeine Importquote). Für Apotheken, die allerdings pro Krankenkasse und Quartal einen unterdurchschnittlichen Anteil an importfähigen Verordnungen haben, wird die 5%ige Importquote schrittweise reduziert und es ergibt sich die sogenannte „persönliche Importquote“:

Importfähiger Anteil am Fertigarzneimittelumsatz einer Krankenkasse	Persönliche Importquote
25 % und mehr	5,0 %
bis 25 %	4,2 %
bis 20 %	3,3 %
bis 15 %	2,5 %
bis 10 %	1,7 %
bis 5 %	0,8 %
0 %	0,010 %

Merke: Der importfähige Anteil berechnet sich aus dem Verhältnis zwischen dem anrechenbaren Fertigarzneimittelumsatz („bereinigter“ Gesamtumsatz, siehe oben) und dem importfähigen Fertigarzneimittelumsatz.

Was ist der importfähige Fertigarzneimittelumsatz?
Der importfähige Fertigarzneimittelumsatz (importfähige FAM-Umsatz) beinhaltet alle Umsätze mit Originalen, zu denen es mind. ein Importarzneimittel gibt, das die 15 / 15-Regel erfüllt (maßgeblich: Netto-VK!).

Rechenbeispiel zur Ermittlung der persönlichen Importquote:

FAM-Gesamtumstatz bei Krankenkasse X / Quartal:	50.000 €
Summe abzuziehender Umsätze:	5.000 €
Anrechenbarer FAM-Umsatz:	45.000 €
Importfähiger FAM-Umsatz:	6.000 €

Verhältnis: 45.000 € = 100 % → 6.000 € = X %?

6.000 € x 100 % / 45.000 € = 13,3 % = importfähiger Anteil!

Persönliche Importquote = 2,5 % (vgl. Tabelle oben, Spalte bis 15 % importfähiger Anteil)

Berechnung der prozentualen und zu erreichenden Wirtschaftlichkeitsreserve:
Wirtschaftlichkeitsreserve = 10 % der persönlichen Importquote (hier 2,5 %)

• 10 % von 2,5 % = 0,25 %

Das heißt, dass 0,25 % des anrechenbaren FAM-Umsatzes über eine Importabgabe eingespart werden müssen.

Berechnung der zu erreichenden Wirtschaftlichkeitsreserve in Euro:
0,25 % von 45.000 € = 112,50 € = Soll-Einsparung für das Quartal für Krankenkasse X

Das heißt für unser Beispiel, dass die Apotheke im entsprechenden Quartal 112,50 Euro durch die Abgabe von Importarzneimitteln an Versicherte der Krankenkasse X einsparen muss. Gelingt ihr das nicht, ergibt sich für die Apotheke einen sogenannten Importmalus.

Was sind Importmali und -boni?
Beim Importmalus handelt es sich um eine Unterschreitung der Wirtschaftlichkeitsreserve und bei einem Bonus um eine Überschreitung. Das heißt die Apotheke hat mehr über die Abgabe von Importarzneimitteln eingespart als sie müsste.

• Ein Importmalus wird der Apotheke pro Quartal von der Rezeptabrechnung abgezogen.
• Ein Importbonus wird der Apotheke zum Ausgleich zukünftiger (nicht rückwirkend!) Importmali gut geschrieben (Pufferbildung), aber nie ausgezahlt.

Ob die Importquote bereits erfüllt wurde, wird in vielen Apotheken nur abgeschätzt, da eine genaue Berechnung der persönlichen Quote kompliziert ist. Häufig kann diese aber im Softwaresystem recherchiert werden.

Erfahrungsgemäß erfüllen die meisten Apotheken die geforderte Quote bzw. geben sogar deutlich mehr Importe ab, als überhaupt nötig.

Merke: Ein dadurch entstehender Bonus wird den Apotheken nie bar ausgezahlt!

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Abb.: Fotolia